浅谈中西医结合治疗儿童大叶性肺炎
大叶性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难等，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。该病好发于青壮年男性，冬春季节多见。本院在2009年3,4月份收治大叶性肺炎共20例，剔除转院1例，共19例，其中男12例，女7例;年龄最小1岁2个月，最大9岁;1～3岁5例，4～7岁10例，8～14岁4例，其中4～7岁共10例，约占全部病例的52.63%;入院前病程3～15 d，住院时间8～28 d，平均住院日14.20 d，总病程16～43 d，平均22.78 d。治愈15例(临床症状消失、影像学复查基本恢复正常)，好转4例(无临床症状，影像学未完全恢复，需门诊继续巩固治疗)。运用中西医结合治疗本病，取得了令人满意的疗效。现就本病的诊治体会分析如下。
1 病因病机
中医认为本病属于“咳喘”“风温”“肺炎喘嗽”“胸痛”“肺痈”等范畴。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。本病病机为外邪犯肺，肺气郁闭，肺热熏蒸，炼液灼津成痰，痰热阻肺，郁结胸中，壅塞气道，痰气交阻，肺失宣降，气血运行不畅，血瘀阻络所致[1]。
西医认为本病可有多种细菌引起，既往绝大多数为肺炎链球菌，但近年发现其他致病菌(如支原体)也有增多趋势[2]。肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等亦可治病。肺炎链球菌及支原体为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出［文章来源于 mip.qwen.cn］液经叶支气管播散所致。在本院2009年3，4月份收治的19例患儿中，支原体弱阳性8例，支原体阳性1例，衣原体弱阳性1例，余病原学阴性。痰培养7例，光滑念珠菌1例，阴性6例。血培养4例，肺炎链球菌2例，阴性2例。
2 辨期分治
2.1 充血期(病理上的渗出期) 本期主要表现为发热，热重寒轻或寒热并重或寒重热轻，咳嗽，咯吐黄痰或少量白色黏痰，口渴咽红，舌质偏红或淡，苔薄黄或白，脉浮数或紧。起病急，病程短。X射线片示两肺纹理增粗，或肺野透亮度减低，病变区出现极淡的小片状云雾阴影，密度略低或密度稍高模糊影[3]。此期双肺听诊呼吸音模糊，或可闻及细湿啰音，多有双肺呼吸音不对称。此期运用中医药治疗可达到良好的疗效，若积极口服中药大多都能痊愈。中药以清肺解毒为治则，方以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。方药如下：麻杏石甘汤以清热化痰，宣肺止咳，鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓;桃仁、丹参、红花以活血化瘀;使肺气通经络畅，则邪随其去。根据肺与大肠相表里，加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气，若兼有表症，配合辛温或辛凉解表中药。
2.2 实变期(病理上的红色肝样变和灰色肝样变期) 本期主要表现为精神欠佳，持续高热，咳嗽重浊剧烈，痰多色黄，或咯铁锈色痰，烦躁，胸痛，喘促憋闷，口唇发绀，或颜面青紫，舌质红绛，或生芒刺，苔少而光，脉滑数或细数。X射线表现：肺叶或肺段广泛一致密度增高影[3]，可有胸膜增厚或胸膜黏连，或肺不张，双肺上中下叶均多见。双肺听诊可闻及中细湿啰音，呼吸音不对称，部分患者可有胸膜摩擦音，叩诊可有胸水。中医以清肺化痰、活血化瘀解毒为治则，方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。方药如下：鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦，金牛根，以清肺祛邪解毒;桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳;地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清，痰浊得化，瘀血得通，逆气得降，肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。此期病情变化较快应随时监测病情，必要时住院治疗，加用抗感染等西医治疗(根据痰培养或血培养选择敏感药物)，配合理疗，效果更加。
2.3 恢复期(病理上的恢复期) 本期患者多是正气已虚，毒邪留恋。患儿热退，咳止，少气乏力，面色微黄或少华，舌淡少苔，或舌面乏津。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊无胸水。经过合理用药，病变吸收密度逐渐减低，可呈散在的斑片状云絮状淡薄模糊阴影、条索状影或进一步完全吸收[3]，与原片比较明显好转，伴有胸水者明显减少或消失，胸膜炎明显好转或痊愈。中医以滋阴清热，活血化瘀为则，以麦门冬汤合六君子汤加减：南北沙参、太子参以益气养阴;地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热;紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰;云苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪;丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络;僵蚕、蝉蜕以升降肺气;总之余邪得清，肺阴得养，肺气得降，经络得通，病情得愈。
3 体会
近年的儿童大叶性肺炎，起病急，发展快，病情重，表现不典型，易合并胸水及胸膜炎等，尤其今年的表现极不典型，很容易误诊。
诊断上依据临床表现如发热、咳嗽(但极少咯铁锈色痰)、胸痛等，X射线表现(两肺纹理增粗或肺野透亮度减低，病变区出现极淡的云雾阴影，密度略低或密度稍高模糊影，或大片实变影)，以及实验室检查(血常规、病原学、痰培养、血培养等)。由于儿科特点，在患病的相同时间不同患儿可存在不同的病理过程，故X射线尤其CT检查十分重要，这可以检测出肺炎早期的病变并与其他疾病相鉴别，成为本病早期诊断的主要依据之一[4]。
中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则，分期辨证口服中药，以麻杏石甘汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以防变症发生，后期注重养阴清余热，活血化瘀、通经络，以防余邪留内。
对于感染较重的患儿应积极依据实验室检查，选择敏感抗感染药物抗感染治疗，防止并发症的发生，配合理疗，中西合璧，使病情得以痊愈。
【参考文献】
[1] 常开齐.中西医结合治疗大叶性肺炎48例疗效观察[J].实用医技杂志,1999,6(10):819.
[2] 王静.儿童大叶性肺炎68例临床分析[J].中国医学文摘儿科学,2006,25(1):5.
[3] 杨福奎,刘书芝,黄相斌. 大叶性肺炎X线及病理与中医辨证相关性研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2003,5(1):50.
[4] 秦光奇,陈惠恩.大叶性肺炎的临床与CT表现[J].上海医学影像,2000,9(3):179180.