探析温阳法在糖尿病治疗中的应用

1 溯流寻源

中医对糖尿病的研究已有久远的历史，对消渴病的病因、病机、辨证施治、并发症等积累了丰富理论及实践经验。

首先在消渴病病机方面，消渴之证，首辨三消别脏腑，以定病位。因本病是全身性疾病，可影响体内多个脏腑，主要涉及脾、肾、肺、胃、肝脏，其病位多责之于肾。肾藏真阴而寓真阳，为水火之宅，肾火蒸化肾水，以滋养五脏之阴，使之滋润而不燥，水火相济，阴平阳秘，生化无穷。阳化气，阴成形。若禀赋不足，肾阳亏虚，命门火衰，不能蒸化阴液，以荣养五脏，则五脏脆弱。肾阳虚不能蒸精化气，上润肺胃，则肺胃燥热，出现口渴喜饮，多食善饥等消渴之征象。故消渴病的病机当以肾气（阳）虚为本，阴虚燥热为标。重视肾阳虚对消渴病的影响，历代医家皆有论述。如唐·王焘《外台秘要》曰：“腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故味甘不变……又肺为五脏之华盖，若下有暖气，蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，……阴无阳而不升……譬如斧中有水，以火暖之……则暖气上腾，故板能润也。若无火力……此板终不可得润也。”《景岳全书》“三消证无不由乎命门者也”。“有阳不化气，则水津不布，水不得火，则有降无升，是所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤涸枯者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。”明·赵献可《医贯》亦曰：“命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如斧底无薪，锅盖干燥，故渴，至于肺……不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱……饮一斗溺一斗，试尝其味，甘而不咸而知矣。” 故肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职是消渴病的根本原因。在消渴病辨证论治方面，虽多运用滋阴清热之法，而重视肾虚，温阳治本，也屡见不鲜。《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”张仲景以肾气丸温补肾阳治疗消渴病，开创了温阳之法。《医宗金鉴》云：“……饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则化生津液，何消渴之有耶？”肾气丸在补肾养阳的基础上，振奋下焦阳气，增强人体气化，而使水津上布。该方历代引用不绝，开辨证论治之先河。李挺《医学入门》论糖尿病之治：“治消渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾，盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴之良方也。” 基于对肾虚的认识，认为消渴多本元亏损，当从根本滋养化源，在养阴的基础上以补阳，在补阳的基础上以益气。多以补肾为要，当以右归类八味、玉女煎、左归丸、秘元煎类主之。唐代孙思邈在治消渴日饮一石水者方中选用了附子，同时在茯神丸等治消方剂中配伍了苁蓉、桂心、巴戟天、杜仲、菟丝子等温肾助阳之品，可见制方时亦不忘温阳之法。明代张景岳《景岳全书》亦有：对于下焦火衰的消渴证“当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。”清代林佩琴《类证治裁·三消》曰：“惟引火归原，宜八味丸，使火归釜底，水火既济，气上熏蒸，肺受津润，消病自止……火衰不能化气，气虚不能化液者，益火之源，加减肾气丸，或八味丸、右归饮。无火而滑，小溲无度者，益阳固阴，鹿茸丸。”可见运用温阳法治疗消渴病具有重要作用［1］。

近代及现代许多医学家治疗糖尿病造诣深邃，用温阳法治疗糖尿病也不乏其人。主要以施今墨、祝谌予、任继学、岳美中、赵锡武等为代表。

糖尿病属虚寒者，主乎温阳补虚、填髓固脱。施老最喜用黄芪配山药，苍术配玄参，认为黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，元参滋肾，一阴一阳，一脾一肾，用于治疗糖尿病，可有降低血糖、减除尿糖之功。

任继学教授善于吸取现代医学的知识，融汇贯通。力主病位以散膏为本（“散膏”相当于西医的胰腺），肺、脾胃、肝、肾、三焦为主之标，病机以燥为核心。然燥邪伤人必随人身之气而化，故有寒热之分。任老认为：治疗消渴病补阴养津不能成为正法，必须先辨其阴虚、阳虚，然后再动静结合，阳虚补阳，以动配静，于“阴中求之”，则阳动阴生，阴津自足；阴虚补阳，以静配动，于“阳中求之”，则阴静阳复，阴液乃化。终使“阳化气，阴成形”，阴阳协调，津血自复，燥邪当除而病乃愈。任老常用自拟消渴方以附子2 g，肉桂3 g，温阳气而生津化液，即取“阳生阴长”之义，屡用屡验。

北京名医岳美中认为老年糖尿病，病久可阴及阳而常见阴阳两虚和肾阳虚衰，宜温阳滋肾，除金匮肾气丸而外，亦可用《三因极一病证方论》鹿茸丸（鹿茸、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、五味子、麦门冬、人参、茯苓、牛膝、地骨皮、玄参、鸡内金）。

赵锡武认为消渴病后期阴损及阳，［文章来源于 mip.qwen.cn］应着重顾及肾阳，当以济生肾气丸或肾气丸以通利气机，温补肾阳。

由此可见，古今医家对消渴病在发生发展过程中出现肾阳虚有了一定的认识，充分肯定了温阳法的重要意义。

2 临床应用

近年来，治疗糖尿病及其并发症运用温阳法取得良效的临床案例，多有报道。胡亚丽［2］多采用温阳育阴法治疗糖尿病，根据“重阴必阳，重阴必阳。”遵循“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”的原则，方用附片、桂枝、淫羊藿、补骨脂、黄芪温阳益气，于阳中求阴；枸杞、山药、山萸肉、黄精、地黄、丹皮、石斛，育阴生津，于阴中求阳辅以化痰除湿或化淤通络对治疗素体虚弱，久病真阴亏损，真阳不足的糖尿病取得满意的疗效。周鹰［11］认为糖尿病患者尽管有大量的饮食进入，但不能被人体所利用，究其原因，责之于寒，位在脾肾。病人能食多饮说明胃不弱，食而不解饮，饮而不解渴，是脾寒失运，不能转输之故也。水谷的消化吸收 ，虽在于脾胃，却有赖于肾阳的温煦，釜底无火，则虽能收纳而不能腐熟转运。况肾为胃之关，关门不利，谷气下泄，胃中空虚，则饥而欲食，随食随泄，随泄随饥。可见肾阳不足，命门火衰，则上不能蒸化水谷以濡润于身，下不能固摄精微水液以职司开合。造成水谷之气不能由脾达肺，而直趋下源，下源不固，精微水液随小便泄出，终成寒消。故此，温肾助阳以化气生津，健脾助运以转输津液，为糖尿病治病之法，当贯彻始终。运用温肾健脾法治疗2型糖尿病102例，显效病例占40.2%，有效病例占26.5%，总有效率89.3%。黄河清［4］应用金匱肾气丸加味温肾阳益肾气、滋肾阴济肾水以顾其本，并随肾精气阴阳虚损的程度增减乌附片、肉桂剂量，治疗2型糖尿病38例临床治愈8例，显效16例，有效12例，无效2例。姬云海［5］认为消渴病以阴虚为多见，但阳虚也不乏其例，常见于老年阳虚之辈，临床必须审慎论治，切不可以常法而投寒凉之味，用温肾化淤汤治疗2型糖尿病50例，临床治愈15例，好转30例，无效5例。黄腾蛟［6］在临床中发现消渴病久病不愈或血糖控制不好可出现不同程度的阳虚或血淤现象，肾气虚则阳虚，血遇寒则凝，阳气虚损，不能温煦血脉，则现阳虚血淤象，故运用温阳化淤法治疗糖尿病32例，显效13例，有效14例。云锐［7］在临证发现老年患者在糖尿病中期即有轻度肾阳不足表现，大多数伴有淤血特征。当患者有渴饮无度而出现口干不欲多饮时，应注意具命衰火微，不能蒸腾水气之机变，应及时温肾而起沉痼。韩明［8］认为消渴病以阴虚津伤为常，以阳虚真气损耗为变。病的中后期，在健脾益肾的基础上，适当地加用一些辛温助阳药物，以加强气化，振奋阳气，促进阴津的化生，多获事半功倍之效。武晓春［9］以温补脾肾，降火解毒，通腑降浊为原则，运用温肾降浊汤，中西医结合治疗糖尿病肾病后期—肾功能衰竭尿毒症，取得满意的疗效。朱晓红［10］认为肾气虚、中气不足是糖尿病发病的根源治以温阳益气为主，佐以固摄精，活血利水治疗糖尿病肾病30例，总有效率达90%。翟联霞［11］认为糖尿病性感觉性多发性神经病变是由于病程发展，阴损及阳，阳气不足，导致气血运行不畅，阻滞经络。以温阳活血的真武汤合桃红四物汤化裁治疗37例，总有效率达91.89%。由上可知，在临床上已经认识到温阳法在治疗糖尿病及其并发症的重要意义。

3 小结

肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职是消渴病的根本原因，又是糖尿病并发症形成的重要病理基础，可发生于消渴病的各个阶段。在辨证治疗的过程中，应根据阳虚见证的不同随证而治，灵活选方。同时肾为阴脏恶燥，而温肾药多辛燥，如附子肉桂等均不可过用久用。初用剂量宜小，或可选仙茅、仙灵脾等燥性稍缓之类，或配阴柔之品以制其燥性。结合古今，笔者认为在糖尿病的临证遣方时，应充分重视温阳法的运用。

【参考文献】

［1］徐学功, 蔡永敏.温阳法治疗消渴病古今文献研究［J］.中医文献杂志，2002, 3：41.

［2］胡亚丽.温阳育阴法治疗糖尿病［J］.实用中医内科杂志, 2002,2：24.

［3］周 鹰.运用温肾健脾法治疗2型糖尿病102例的疗效观察［J］.北京中医,1997,2：23.

［4］黄河清,黄 骏.金匮肾气丸加味治疗气阴两虚2型糖尿病［J］.新中医,1995,9：39.

［5］姬云海,温肾化瘀汤治疗2型糖尿病50例［J］.吉林中医药,1997,1：9.

［6］黄腾蛟.温阳化瘀治疗糖尿病临床观察［J］.福建中医药,1998,10：3.

［7］云锐.温肾化瘀法治疗糖尿病临床体会［J］.内蒙古中医药，1994,4：61.

［8］韩明, 张维娜.辛温助阳在糖尿病治疗中的应用［J］.河南中医, 1994,1：36.

［9］武晓春.温肾降浊治疗糖尿病肾病尿毒症的临床体会［J］.中医药研究，2000，3：33.

［10］朱晓红.温阳益气法为主治疗糖尿病肾病30例［J］.光明中医,2003,3：51.

［11］翟联霞, 柯 进.温阳活血汤治疗糖尿病性感觉性多发性神经病37例［J］.新中医，2005, 3：74.