义乌故事丨别以为不写病历是小事 罚起款来可不少！
别以为不写病历是小事，罚起款来可不少！据今日义乌卫生监督：有人嫌病历写得太专业看不懂有人嫌医生字体玄幻如“天书”先进点的医疗机构上了“电子病历”落后的竟然——连病历都懒得写了？近日，义乌市卫生监督所福田分所接到彭某投诉，称“2019年7月9日在某诊所看病后未收到诊疗明细清单”。
接报后，卫生执法人员前往被举报诊所进行监督检查。
检查发现：该诊所的《医疗机构执业许可证》在有效期内，看诊医师均持有《医师资格证书》和《医师执业证书》；现场医疗废物处置得当，未发现有超范围诊疗情况。
乍一看，该诊所一切诊疗行为按规范开展。但业务精湛的卫生执法人员还是发现了一些问题：
1.现场有一名患者（丁某某）正在输液，虽有医师龚某开具的处方1张，但无相应门诊病历；
2.查到彭某（投诉人）处方1张；
3.诊所门诊日志自6月23日后就无记录。
执法人员随即对该诊所涉嫌未按规定书写病历的行为进行立案调查。是的，未按规定书写病历，也可以立案处罚！
因为，不好好写病历，违反了以下几条规定：
《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”。《病历书写基本规范》第十四条：门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”的规定。
《医疗纠纷预防和处理条例》是为了将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，保护医患双方合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全而制定的法规。经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。
经调查，该诊所疏忽了病历书写工作，将受到至少一万元的行政处罚。
延伸阅读：啥是病历？
病历是患者的疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。
病历不但真实反映患者病情，也直接反映医疗机构医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
各位医生大大们，咱可以忙到不喝水、不上厕所，但一定得记得认真写病历哦！