甘孜州城乡居民基本医疗保险政策

甘孜州城乡居民基本医疗保险政策

一、参保范围

1、具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；

2、甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童；

3、未在异地参加基本医疗保险且在甘孜州暂住一年以上，参加城镇职工基本医疗保险确有困难的人员。

二、基金筹资渠道

1、城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

2、政府补助资金；

3、基金利息收入。

三、筹资标准

城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定最低筹资标准执行;第二档在第一档的基础上每人每年增加200元，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。

四、对困难人群参保个人缴费部分给予补助政策

1、重度残疾人员、低收入家庭60岁以上人员由参保地县（市）人民政府按第一档个人缴费标准全额补助；

2、城镇“三无”人员、农村五保户、孤儿参保由民政部门按医疗救助资金第一档个人缴费标准全额补助；

3、优抚对象参保由民政部门按优抚对象医疗补助资金第一档个人缴费标准全额补助；

4、城乡低保对象参保由民政部门按医疗救助资金给予60元/人/年定额补助。

五、城乡居民每年参保缴费时间

城乡居民每年参保缴费时间为上年9月1日至当年3月31日，参保缴费后当年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。

六、医疗保险待遇

（一）城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

1、住院医疗待遇报销费；

2、普通门诊医疗待遇报销费；

3、门诊特殊疾病医疗待遇报销费；

4、重大疾病医疗待遇报销费；

5、实施基本药物制度的乡（镇）卫生院（村卫生室）一般诊疗项目费；

6、县级公立医院改革上调门（急）诊诊查费；

7、大病医疗保险保费。

（二）住院医疗费用结算具体标准

1、起付标准：州内一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心、卫生院）起付标准50元；州内二级医院起付标准100元；州外二级及以下公立医院和州内三级医院起付标准500元；州外三级公立医院和定点民营医院起付标准700元；州外未定点民营医院起付标准1500元。

2、支付标准：在一个结算年度内，选择第一档筹资标准缴费的，州内一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心、卫生院）支付比例为90％；州内二级医院支付比例为75％；州外二级及以下公立医院和州内三级医院支付比例为70%；州外三级公立医院和定点民营医院支付比例为60%；州外未定点民营医院支付比例为40%。选择第二档筹资标准缴费的，在以上对应医院支付比例上增加5%。

城乡参保居民未按规定向参保地医保经办机构登记备案和未执行逐级转诊的患者，按照上述医院等级对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际报销金额。

3、封顶线：统筹基金年度最高支付限额包含住院报销、门诊特殊疾病报销、重大疾病报销。选择第一档筹资标准缴费的，封顶限额为10万元；选择第二档筹资标准缴费的，封顶限额为15万元。

（三）城乡参保居民患有下列重大疾病：

1、儿童先天性心脏病；

2、白血病；

3、耐多药肺结核；

4、重度精神病；

5、急性心肌梗塞；

6、脑梗死；

7、Ⅰ型糖尿病；

8、甲亢病；

9、唇腭裂；

10、艾滋病机会感染重大疾病；

11、恶性肿瘤；

12、再生障碍性贫血；

13、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；

14、系统性红斑狼疮；

15、血友病；

16、慢性肾功能不全；

17、肾病综合症；

18、骨髓增生性疾病。

报销标准：经申报认定，在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院和门诊医疗费用，选择第一档筹资标准缴费的，在对应医疗机构报销比例的基础上增加5%，选择第二档筹资标准缴费的增加10%；最低报销比例不低于70%，最高报销比例不超过95%。

（四）、城乡参保居门诊特殊疾病

1、高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；

2、Ⅱ糖尿病；

3、肝硬化；

4、脑血管意外后遗症；

5、慢性病毒性肝炎；

6、帕金森病；

7、心脏病（肺心病、高心病、冠心病；风心病）

8、类风显性关节炎；

9、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗；

10、包虫病；

11、精神病（重度精神病除外）。

报销标准：符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用100元以上部分，基本医疗保险基金按照50%报销。年度内最高报销限额选择第一档筹资标准缴费的为1000 元，选择第二档筹资标准缴费的为1300元：

（五）、门诊统筹

报销标准：城乡参保居民可自主在州内县级及以下定点医疗机构门诊就医或购药享受门诊统筹报销，门诊统筹报销不设起付线，年度最高不超过100元/人，由定点医疗机构按照比例直接报销。乡镇卫生院（村卫生室）报销比例为80％，县级医疗机构报销比例为50%。

（六）、城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围

1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费；

2、除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；

3、因吸毒、打架斗殴等违法犯罪造成伤害的医疗费；

4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；

5、因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；

6、第三方责任等引发的非疾病医疗费；

7、在境外和港澳台地区发生的医疗费；

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费；

9、其他不属于基本医疗保险支付的。

七、城乡居民基本医疗保险筹资标准

个人缴费标准为120元/人.年。如国家进一步提高个人缴费标准,则按国家标准执行。

八、住院就医管理

参保人员患病住院应遵循分级诊疗原则，选择到所在地甘孜州医保纳入报销的定点医疗机构就医。

1、参保人员因患危重疾病需急诊抢救的，可就近选择医疗机构住院就医，原则上5日内向所属医保经办机构申报备案。

2、参保人员患特殊专科疾病需到甘孜州医保未纳入报销的专科医疗机构住院就医，必须向参保所属地医保经办机构申报备案后到专科医疗机构就医。

3、居住在州内的参保人员因出差、探亲、休假或其他原因在州外患病需住院就医，应选择到甘孜州医保纳入报销的.定点医疗机构就医，5日内向所属医保经办机构申报备案。

九、转诊转院管理

参保人员因病情需要转诊就医的应严格遵循分级诊疗转诊规定，凭原就医定点医疗机构出具的转诊手续转往甘孜州医保纳入报销的定点医疗机构就医。转省外就医的，必须由四川大学华西医院或四川省人民医院出具转诊证明。

1、转省外就医的，必须由四川大学华西医院或四川省人民医院出具转诊证明。

2、为了方便参保人员就近转诊就医，部分县地域与周边部分省（市）接壤的参保人员，可直接转诊到甘孜州医保纳入报销的定点医疗机构就医。

3、对需特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人）、急危重症患者、孕产妇、专科疾病及同类疾病需再次就医的，可根据病情自主选择甘孜州医保认可定点医疗机构就医。

十、费用申报管理

参保人员在联网即时结算的医疗机构住院就医，办理住院就医手续时主动出示本人社会保障卡，以便出院时按规定结算报销医疗费用。

（一）参保人员到未开通住院费用联网即时结算医疗机构住院就医，应在出院后2个月内向参保所属地医保经办机构申请办理费用报销，应提供如下手续：

1、当次住院医疗费用票据、出院病情证明、医疗费用明细清单；

2、因出差、探亲、休假或其他原因在州外患病急需住院就医，在病情符合急需住院就医并办理登记备案的前提下，必须同时提供出差、探亲、休假等有效证明，无特殊情况乡镇（社区）或参保单位出具证明不予认可；

3、外伤患者必须同时提供当次住院病历档案复印件，如涉及外伤责任认定，必须同时提供相关责任认定单位出具的责任认定证明。

（二）为确保住院就医后能够正常结算报销医疗费用，参保人员应当妥善保管本人社会保障卡并牢记设置密码，如忘记密码应及时持卡到参保地发卡机构按规定办理密码重置业务、如遗失或损坏及时申请挂失办理补、换卡。