湖北省医疗保险最新政策
湖北省医疗保险最新政策
湖北省医疗保险最新政策11 基本医疗保险参保人员个人要负担哪些费用？
（1）职工医保参保人员个人帐户用完后发生的门诊医疗费用由个人自付；
（2）住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹医疗费用中的个人自付部分，包括统筹基金起付线以下的费用，起付线以上、最高支付限额以下个人应按一定比例负担的医疗费用，超过最高支付限额以上的部分；
（3）超出我省统一制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围所发生的医疗费用。
2 哪些医疗费用医疗保险基金不予支付？
（1）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用；
（2）不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用，急诊、急救可在非定点医疗机构就医，但要按照当地医保规定及时办理相关手续后才可报销相应费用；
（3）应当从工伤保险基金中支付的；
（4）应当由第三人负担的；
（5）应当由公共卫生负担的；
（6）在境外就医的。
3 参保患者高额医疗费用如何解决？
基本医疗保险设立了最高支付限额即封顶线，参保人员超过封顶线以上的医疗费用，统筹基金不再支付。大病患者的高额医疗费用问题通过补充医疗保险、大额医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等途径解决。
4 异地就医人员如何享受医疗保险待遇？
异地就医一般包括转外就医、异地急诊就医、异地居住等情况。转外就医需按参保地政策规定办理相应转诊转院手续；因出差、探亲、旅游等在异地突发疾病急诊就医，回到参保地后按规定补办相应手续报销；对长期异地居住人员，各地都制定了专门的管理办法，按规定办理相关手续后可在居住地就医，在参保地报销相应医疗费用。异地就医的待遇水平按照参保地政策规定执行。
近年来我省大力推进省内异地就医联网即时结算工作，建立了建立了省级异地就医联网结算信息系统（平台），截至目前省级异地就医定点医院累计达到63家，省内各统筹地区的异地就医参保人员按规定办理了相关手续后在这些医院住院的，不需全额垫付医疗费，只用支付由个人支付的费用，就可即时办理出院结算工作。
跨省异地就医联网即时结算工作，需待国家统一部署推进。
湖北省医疗保险最新政策25月17日获悉，湖北日报关于整合城乡基本医疗保险制度已有大致方案：将此前由卫生计生部门承担的新农合管理职能与人社部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门承担；争取明年起，执行全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。
5月17日，湖北日报整合城乡基本医疗保险制度工作领导小组（以下简称“整合小组”）召开第一次会议，研究、讨论并完善《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（下简称《整合方案》），并明确省政府各相关职能部门责任分工。
此前，按照国家要求，湖北日报今年3月初召开了全面深化改革领导小组第九次会议，原则上通过湖北日报《整合方案》，提出了“七统一”工作原则，即统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。
按计划，今年上半年湖北日报要完成机构整合，下半年开始实施城乡居民医保政策拟订、医保经办服务设计、医保信息系统开发对接和医保基金审计、整改等工作，争取明年开始执行。
会议要求，推进城乡居民医保制度整合要“蹄疾而步稳”。整合不是两项制度的简单叠加，而是有机融合，要在体制机制的创新、政策措施的衔接、经办流程的再造和服务能力上有新的提升。要通过整合，建立更加公平、更可持续的医疗保险制度和提升人民群众获得感。要实现1+1>2的改革效应。
湖北省医疗保险最新政策3省政府办公厅日前发布《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》(以下简称方案)，要求年全省城镇居民医保和新农合完成合并，实施统一的城乡居民医保制度，住院报销比例统一在75%左右。
根据方案：
1. 今年8月底前，完成机构、职能、人员整合和资产移交工作;
2. 9月底前，研究制定城乡居民医保相关政策;
3. 年底前，完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计、城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作;
4. 年，全省实施统一的城乡居民医保制度。
管理体制方面，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。
具体内容整理如下：
整合内容
(一)统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。
(二)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各地要全面推进全民参保登记计划，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
(三)统一筹资政策。统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定全省城乡统一的筹资标准。
整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
(四)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。探索建立缴费与待遇动态调整机制。
(五)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。医保目录由省人力资源和社会保障厅依据国家规定统一管理，并落实好国家基本药物制度。
(六)统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区医保经办机构负责定点机构的准入、退出和监管。省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外定点医疗机构的指导与监督。
(七)统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作，基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
提升经办服务效能
(一)提高统筹层次。城乡居民医保制度按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市(州)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。完善基金的分级管理办法，明确市(州)与所属县(市、区)政府城乡居民医保基金管理责任，充分调动县(市、区)政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
(二)完善信息系统。要高度重视信息化建设，充分利用现代科技手段，做好医保管理服务工作。要在充分调研和广泛听取城乡居民意见的`基础上，按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全省市、县、乡、村的管理服务网络，为群众提供便捷服务。
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从年起，统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。
(三)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，加强与药品集中采购工作的衔接。
推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(四)加强医疗服务监管。要明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法行为，要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的，要移送司法机关追究刑事责任。
(五)创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系，完善医疗保险重大事项决策机制，建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。创新经办管理体制机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
完善经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
整合后的医保制度覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。另外，还要统一保障待遇，包括起付标准、报销比例和最高支付限额等，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。